試管嬰兒成功率受宮腔微生物影響嗎？

　　近年來我國不孕癥人數呈現逐年遞增趨勢，其發病機制復雜且病因多樣化。輔助生殖技術 ( ART) 已成為解決大部分不孕患者生育問題的方法，女性生殖道微生物與ART妊娠結局的關系也日益受到人們的關注。女性生殖道微生態系統是由多種微生物群組成的獨特的動態體系。
 

 

　　長期以來，女性生殖道微生態主要集中在對陰道的研究。女性陰道中的微生物在陰道衛生、性生活頻率等方面的影響下，其構成也在發生著變化，菌群失調和致病微生物感染可能對生育及分娩產生影響。有研究推測生殖道微生態的異?？赡芘c不良妊娠結局，如植入失敗、自然流產及早產等有一定相關性，但目前對生殖道微生態進行分析的研究還很少 。

 

　　隨著實驗室檢測技術的進步，研究者開始對宮頸、宮腔、卵泡液等多方面進行微生態的檢測，推翻了子宮腔內是無菌的傳統理念，并證實宮腔內有微生物的存在，且宮腔內微生物的構成對生育力有一定的影響。

 

　　本研究通過使用基質輔助激光解析串聯飛行時間質譜（MALDI-TOF），對接受ART助孕的女性患者宮腔菌群進行分析，并探討宮腔微生態改變與妊娠結局的關系。研究發表在《生殖醫學雜志》11月刊。

 

 

　　研究者以2019年10～12月在沈陽北部戰區總醫院生殖醫學中心行體外受精/卵胞漿內單精子注射（IVF/ICSI）并接受凍融胚胎移植（FET）的不孕患者為研究對象。

 

 

　?。?）年齡<40歲；

 

　?。?）移植胚胎中至少包括1枚形態學評分優質胚胎（7～9細胞I級D3胚胎或3BB以上的D5囊胚）；

 

　?。?）無粘膜下肌瘤或內膜息肉等宮腔占位性病變者。

 

 

　?。?）移植困難者；

 

　?。?）輸卵管積水沒有處理或處理后仍；

 

　?。?）中重度子宮內膜異位癥；

 

　?。?）抗磷脂綜合征等免疫性疾病、甲狀腺功能異常、嚴重系統性疾??；

 

　?。?）薄型子宮內膜（子宮內膜厚度＜5.0 mm）以及胚胎移植術前7 d內查陰道分泌物提示分泌物異常者。

 

 

　　患者胚胎移植操作后，對其胚胎移植導管的內管進行細菌培養，利用基質輔助激光解析串聯飛行時間質譜（MALDI-TOF）對培養菌落進行鑒定。

 

　　根據鑒定結果并按宮腔內細菌檢測是否以乳桿菌為主要菌群分為3組，只含乳桿菌的為乳桿菌主導組（n=122）、未培養出任何細菌的為檢測陰性組（n=40）、同時含乳桿菌與非乳桿菌的為非乳桿菌組（n=76）。

 

　　比較3組患者的一般資料，結合其臨床資料分析宮腔微生物與妊娠結局的關系。

 

　　應用易侕統計軟件和R 3.4.3 進行統計分析。
 

 

 

 

　　質譜鑒定結果顯示，檢出細菌的移植周期占總移植周期的83.19%（198/238），在菌屬水平上，宮腔內檢出的乳桿菌屬占檢出菌屬總體的57.34%，非乳桿菌屬包括鏈球菌屬、棒桿菌屬、葡萄球菌屬、加德納菌屬和腸球菌屬（表1）。

 

 

　　3組患者的年齡、配偶年齡、體重指數（BMI）、不孕年限、不孕類型、不孕因素、基礎FSH、子宮內膜厚度及FET內膜準備方案等比較均無顯著性差異（P>0.05）；乳桿菌主導組和非乳桿菌組中的抗苗勒氏管激素（AMH）均顯著低于檢測陰性組（P＜0.05），而乳桿菌主導組與非乳桿菌組比較無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

 

 

　　3組患者的移植胚胎類型及移植胚胎數比較均無顯著性差異（P＞0.05）；乳酸桿菌主導組患者的臨床妊娠率顯著高于非乳桿菌組（P<0.01），而檢測陰性組與非乳桿菌組比較無顯著性差異（P＞0.05）（表3）。

 

 

　　單因素分析結果顯示，宮腔內菌群分布差異對臨床妊娠率有顯著影響（P＜0.05），而不孕年限、BMI和不孕類型等對妊娠結局均無顯著影響（P>0.05）（表4）。

 

　　采用多因素Logistic回歸分析宮腔內菌群對妊娠率的影響，顯示當宮腔內菌群為非乳桿菌時可以使臨床妊娠率顯著降低84%[OR=0.16, 95% CI=（0.06, 0.39）, P<0.05]，在調整女方年齡、基礎FSH、AMH和移植胚胎數等混雜因素后，宮內菌群仍是影響妊娠結局的獨立危險因素87%[OR=0.13, 95% CI=（0.04, 0.38）, P<0.01](表5)。
 

 

 

　　在人類微生物計劃 (human microbiome project, HMP) 的推動下，微生物群對人類生殖的重要性越來越被。

 

　　ART成功主要取決于患者年齡、胚胎質量和子宮內膜容受性。

 

　　隨著實驗室技術的發展，獲得優質胚胎的幾率已經大幅度提升，子宮內膜容受性則成為提高輔助生殖結局的新突破口。

 

　　女性生殖道微生物群可能會影響全身及局部的免疫，從而影響到內膜容受性。女性生殖道微生物已成為近些年的研究熱點。

 

　　早期由于對微生物鑒定及取樣方面的局限性，人們認為宮腔內是無微生物的。

 

　　但隨著技術的發展，利用16s rRNA技術對子宮內膜檢測發現了低生物量微生物，從而證實子宮內確實是有菌的。

 

　　現在對于子宮微生物群的研究越來越多，但主要集中在子宮內的微生物群對后代和新生兒免疫的影響等方面，而子宮內膜菌群對妊娠結局以及對生殖健康的重要性往往被忽視。

 

　　本研究是使用MALDI-TOF MS進行菌屬鑒定，這是近年來在微生物鑒定領域應用發展迅速的一種新型鑒定技術。

 

　　該技術與16s rRNA測序的方法相比，雖然16s rRNA測序技術可以檢測到需要特殊培養的稀有菌屬，但其卻不能區分活菌或者死菌的細菌碎片。

 

　　而MALDI-TOF MS則能夠檢測蛋白質和核酸等生物大分子、鑒定的率優于傳統的方法、且操作簡單、耗時時間較短、整個過程幾乎不需要額外的耗材、鑒定花費低、可對臨床樣本快速，更能滿足臨床的需求。

 

　　目前，病原菌影響胚胎著床的機制尚不清楚。有研究表明微生物群對免疫有影響。

　　

　　如果微生物在妊娠前已經影響了子宮的免疫環境，則會極大的影響子宮內膜的接受能力和初始胎盤的正常形成，從而可能會導致不孕或胎盤功能受損。

 

　　也有學者認為以非乳桿菌為主的微生物群可能會引發子宮內膜炎，從而影響胚胎植入的成功率。
 

 

　　此外，人們還需考慮一些直接產生微生物的代謝物和（或酶）相關的作用機制，這些代謝物能夠產生相關的復合物，在子宮內膜上皮誘導關鍵的細胞通路。

 

　　在胚胎著床期，需要子宮內膜與囊胚之間正確的相互作用，滋養細胞的遷移與血管重構的潛在機制可能與內膜有關，如果微生物及其代謝物在復雜的子宮環境中影響了任何一種生理作用，都可能影響胚胎著床。

 

　　Tao等通過評估從70名行VF-ET患者導管獲得的微生物群，檢測到大量乳桿菌，其次還有棒桿菌、葡萄球菌、鏈球菌和雙歧桿菌等。

 

　　Franasiak等通過對33名接受輔助生殖助孕婦女在ART期間胚胎移植導管獲得子宮內膜微生物組進行的研究，也證實了乳桿菌是較豐富的菌屬。

 

　　本研究發現接受ART的不孕癥女性宮腔內菌群優勢菌屬主要為乳桿菌屬，與上述研究結果一致。

 

　　在子宮內膜容受期宮腔內菌群的分布與妊娠結局相關性分析中發現。

 

　　當移植時宮腔內微生態以非乳桿菌為主時妊娠率顯著降低（P<0.05），調整模型中影響臨床妊娠率的相關因素后進行多因素Logistic分析發現，未調整和調整模型未顯著改變相關結果 [OR=0.13, 95% CI=（0.04, 0.38）, P<0.01]，提示宮腔內菌群為非乳桿菌是影響輔助生殖結局的獨立危險因素。

 

　　這與以往大部分的研究結果是一致的。但也有研究者發現以乳桿菌為主的宮腔內環境并不能改善妊娠結局。因此，兩者關聯性仍需探討。

 

　　同時，研究者也發現宮腔內檢測陰性組妊娠率高于非乳桿菌主導組（65.00% vs 36.84%），Logistic分析發現，檢測陰性組與臨床妊娠之間有顯著的相關性（P<0.05），提示即使未檢出乳桿菌的存在，妊娠也是有可能的，但次于以乳桿菌為主導組。

 

　　綜上所述，ART結局受諸多因素影響，宮腔內異常菌群的存在可能影響妊娠結局。其機制尚需深入研究，可為今后不孕癥的臨床決策提供依據和新思路。

?